TABLETAS

COMPOSICION
Cada tableta contiene:
Clomipramina clorhidrato .......................... 25 mg
Excipientes .................................................... c.s.

INDICACIONES Y USOS
PRAMINEX está indicado en el tratamiento de:
Depresión mental: PRAMINEX está indicado para el alivio de los síntomas de episodios depresivos mayores, desorden bipolar de tipo depresivo, distimia y depresiones atípicas. Algunas condiciones asociadas o acompañadas con depresión que son tratadas con PRAMINEX incluyen alcoholismo, agitación o ansiedad y enfermedades orgánicas tales como apoplejía o enfermedad de Parkinson.
Desorden obsesivo-compulsivo: PRAMINEX está indicado para el alivio de los síntomas de desórdenes obsesivo-compulsivos independientemente de la depresión concomitante.
Desórdenes de pánico: PRAMINEX es utilizado, simultáneamente con psicoterapia y terapia de comportamiento, para detener la recurrencia de ataques de pánico, con o sin fobias.
Dolor neurogénico: PRAMINEX es utilizado, en pacientes con ánimo depresivo, en el manejo del dolor severo crónico como en el cáncer, migraña y cefaleas diarias crónicas con contracción muscular, desórdenes reumáticos, dolor facial atípico, neuralgia post-herpética, neuropatía post-traumática y neuropatía diabética u otro tipo de neuropatía periférica.
Síndrome narcolepsia/cataplexia (tratamiento o tratamiento adjunto): PRAMINEX está indicado para el tratamiento de la cataplexia asociada con narcolepsia, con poco o ningún efecto sobre los ataques de sueño narcoléptico
Bulimia nerviosa: PRAMINEX ha demostrado ser eficaz en el control de la ingesta excesiva de comida y la purgación subsiguiente en la bulimia nerviosa.
Cefalea vascular: PRAMINEX también está indicado en la profilaxis de la cefalea vascular (incluyendo migraña) y síndrome de cefalea mixta.

CONTRAINDICACIONES
PRAMINEX no debe usarse en el período de recuperación agudo de un paciente con infarto de miocardio.
La relación riesgo / beneficio debe ser considerada en los siguientes casos:
Alcoholismo activo : Puede potenciarse la depresión del sistema nervioso central.
Asma: Puede agravarse.
Desorden bipolar :En algunos pacientes, los anti-depresivos pueden acelerar la oscilación a fase hipomaníaca o maníaca, e inducir un estado cíclico rápido y reversible entre manía y depresión. Puede ser necesario suspender PRAMINEX y considerar la administración de litio para una remisión sostenida.
Desorden sanguíneo: Puede potenciarse.
Desorden cardiovascular: Especialmente en niños y ancianos. Incremento del riesgo de arritmia, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o apoplejía .
Desorden gastrointestinal : Riesgo de íleo paralítico.
Predisposición a glaucoma de ángulo cerrado o presión intraocular incrementada: Puede agravarse.
Disfunción hepática: Puede alterar el metabolismo de PRAMINEX .
Hipertiroidismo : Riesgo de toxicidad cardiovascular.
Hipertrofia prostática :Riesgo de retención urinaria).
Disfunción renal :La eliminación renal de PRAMINEX puede ser alterada.
Esquizofrenia: La psicosis puede ser activada.
Desórdenes convulsivos :Puede bajar el umbral convulsivo.
Sensibilidad a los antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, maprotilina o trazodona.
Retención urinaria: Puede agravarse.

ACCIONES FARMACOLOGICAS
PRAMINEX pertenece al grupo de los antidepresivos tricíclicos.
Aunque el mecanismo exacto de acción no está aclarado, se piensa que PRAMINEX aumenta la concentración de norepinefrina y especialmente de serotonina en las sinapsis del sistema nervioso central al inhibir su recaptación por la membrana neuronal presináptica.
PRAMINEX parece ser más eficaz que otros antidepresivos tricíclicos en la inhibición de la serotonina aunque, a través de sus metabolitos, se convierte también en un poderoso inhibidor de la recaptación de norepinefrina.
La eficacia de PRAMINEX en el tratamiento del desorden obsesivo-compulsivo puede estar relacionada a la inhibición de la recaptación de serotonina.
La acción antiobsesiva PRAMINEX no ha sido exactamente establecida. Se piensa que puede estar asociada a la inhibición de la recaptación de serotonina y a la regulación compensatoria de los subtipos de receptores de serotonina por PRAMINEX.
En los desórdenes de pánico, los estudios sugieren una disfunción del sistema nervioso autonómico que produce una liberación excesiva de norepinefrina del locus ceruleus. Se piensa que los antidepresivos tricíclicos disminuyen la tasa de disparos del locus ceruleus a través de la regulación de las funciones de los receptores alfa2 y beta-adrenérgicos.
Se desconoce el mecanismo exacto a través del cual los antidepresivos tricíclicos alivian el dolor crónico. Algunos estudios apoyan la teoría que el dolor se alivia al aliviar la depresión. Sin embargo, otros estudios han encontrado que el dolor puede ser aminorado sin un cambio significativo en la depresión. La actividad analgésica puede estar relacionada a cambios en las concentraciones de monoaminas centrales, especialmente serotonina, y por el efecto directo o indirecto de los antidepresivos tricíclicos en el sistema opioide endógeno.
El mecanismo exacto en la bulimia nerviosa no está claro, aunque puede ser similar al de la depresión. La evidencia muestra que hay un efecto antibulímico distinto en pacientes sin depresión y en pacientes deprimidos, en quienes la bulimia fue controlada sin un alivio concomitante de la depresión.
Los antidepresivos tricíclicos también producen efectos anticolinérgicos periféricos y centrales prominentes debido a su potente y alta afinidad para unirse a los receptores muscarínicos. Asimismo, producen efectos sedativos debido a su alta afinidad para unirse a los receptores H1 de histamina y causan hipotensión ortostática debido al bloqueo alfa. Además, los antidepresivos tricíclicos son agentes antiarrítmicos de clase 1A que, al igual que la quinidina, lentifican moderadamente la conducción ventricular a dosis terapéuticas, y en casos de sobredosis pueden causar un bloqueo severo de la conducción y arritmia ventricular ocasional.
PRAMINEX se absorbe bien y rápidamente después de la administración oral. Su metabolismo es exclusivamente hepático con efecto de primer paso, la vida media es de 21 a 31 horas, y se elimina principalmente por vía renal durante varios días, en forma de metabolitos. Es escasamente dializable debido a su alta unión a las proteínas.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Alcohol o medicamentos que causan depresión del sistema nervioso central: El uso concomitante de PRAMINEX con alcohol o medicamentos que causan depresión del sistema nervioso central puede dar lugar a una seria potenciación de la depresión del SNC, depresión respiratoria y efectos hipotensores. Se recomienda la reducción de la dosis de uno o ambos agentes. Asimismo, puede incrementar los efectos del alcohol, pudiendo aumentar el peligro inherente de cualquier intento de suicidio en pacientes que consumen alcohol en exceso.
Amantadina, anticolinérgicos u otros medicamentos con actividad anticolinérgica, antidisquinéticos o antihistamínicos: El uso simultáneo de PRAMINEX con estos medicamentos, puede potenciar los efectos anticolinérgicos (especialmente confusión mental, alucinaciones y pesadillas), debido a la actividad anticolinérgica secundaria de PRAMINEX. El uso concomitante de PRAMINEX con antihistamínicos, puede potenciar los efectos depresores del SNC ya sea de los antihistamínicos o de PRAMINEX. Asimismo, puede bloquear la detoxificación de la atropina y compuestos afines. Se deberá advertir a los pacientes reportar con prontitud la presencia de problemas gastrointestinales, ya que puede producirse íleo paralítico con la terapia concomitante.
Anticonvulsivantes: PRAMINEX potencia los efectos depresores sobre el sistema nervioso central de los anticonvulsivantes, disminuye el umbral convulsivo cuando se toma a altas dosis y puede disminuir la efectividad de la medicación anticonvulsiva. Puede ser necesario un ajuste de la dosis del anticonvulsivante para controlar las convulsiones.
Agentes antitiroideos: Usados simultáneamente con PRAMINEX, pueden incrementar el riesgo de agranulocitosis.
Barbitúricos o carbamazepina: Pueden disminuir las concentraciones plasmáticas y los efectos terapéuticos de PRAMINEX.
Bupropion, clozapina, ciclobenzaprina, haloperidol, loxapina, maprotilina, molindona, fenotiazinas o tioxantinas: El uso concomitante de PRAMINEX con estos medicamentos puede prolongar e intensificar los efectos sedativos y anticolinérgicos de ellos o de PRAMINEX, además pueden incrementar el riesgo de convulsiones.
Cimetidina: Puede inhibir el metabolismo y aumentar la concentración sérica de PRAMINEX, ocasionando toxicidad.
Clonidina, guanadrel o guanetidina: Los efectos hipotensores de estas drogas, pueden disminuir si se usan con PRAMINEX. Clonidina puede potenciar los efectos depresores del SNC.
Cocaína: La cocaína incrementa el riesgo de arritmias cardíacas si se usa con PRAMINEX.
Corticoesteroides: PRAMINEX no alivia y puede exacerbar la depresión mental inducida por los corticoesteroides.
Disulfiram o etclorvinol: El uso concomitante de PRAMINEX con disulfiram o etclorvinol puede producir delirio transitorio. Asimismo etclorvinol puede incrementar los efectos depresores sobre el SNC.
Terapia electroconvulsiva: Aunque la administración de PRAMINEX junto con la terapia electroconvulsiva es admisible, se recomienda precaución debido al aumento de los riesgos.
Fluoxetina: Incrementa la concentración plasmática de PRAMINEX. Algunos médicos recomiendan reducir la dosis de PRAMINEX en un 50% durante el uso concomitante.
Metrizamida: La administración de metrizamida intratecal puede disminuir el umbral convulsivo y aumentar el riesgo de convulsiones. Se recomienda suspender el uso de PRAMINEX por lo menos 48 horas antes y 24 horas después de la mielografía.
Inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO), incluyendo furazolidona, procarbazina y selegilina: El uso de PRAMINEX con inhibidores de la MAO incrementa el riesgo de hiperpirexia, convulsiones severas, crisis hipertensiva y muerte.
Nafazolina oftálmica, oximetazolina, nasal u oftálmica, fenilefrina nasal u oftálmica o xilometazolina nasal: Si ocurre absorción sistémica significativa, la administración concomitante con PRAMINEX puede potenciar los efectos presores de estos medicamentos.
Pimozida: La administración simultánea puede potenciar arritmias cardíacas, vistas como prolon-gación del intervalo QT en el electrocardiograma.
Probucol: La prolongación aditiva del intervalo QT puede incrementar el riesgo de taquicardia ventricular.
Agentes simpaticomiméticos: El uso concomitante de PRAMINEX con simpaticomiméticos puede potenciar los efectos cardiovasculares, produciendo arritmias cardíacas, taquicardia, hipertensión severa o hiperpirexia. Fentolamina puede controlar las reacciones adversas.
Hormonas tiroideas: Pueden incrementarse los efectos terapéuticos y tóxicos de ambos medicamentos. Los efectos tóxicos incluyen arritmia cardiaca y estimulación del SNC.

PRECAUCIONES
Sensibilidad cruzada y/o problemas asociados: Los pacientes sensibles a otro antidepresivo tricíclico pueden ser también sensibles a PRAMINEX y posiblemente a carbamazepina, maprotilina y trazodona.
Embarazo: No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres gestantes. Categoría C en el embarazo (FDA).
Parto: Se han reportado problemas cardíacos, irritabilidad, distress respiratorio, espasmo muscular, convulsiones y retención urinaria en niños cuyas madres recibieron antidepresivos tricíclicos previos al parto.
Lactancia: Se han encontrado muy pequeñas cantidades de antidepresivos tricíclicos en la leche materna, en una proporción de leche a plasma de aproximadamente 0,4:1,5.
Pediatría: La eficacia de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes no ha sido definitivamente establecida. PRAMINEX es utilizado para el tratamiento del desorden obsesivo-compulsivo en niños mayores de 10 años. Los pacientes pediátricos son más sensibles que los adultos a una sobredosis aguda, la cual debe ser considerada como seria y potencialmente fatal. El incremento de la dosis en niños aumenta el riesgo de reacciones adversas tales como alteraciones en los patrones del electrocardiograma, nerviosismo, desórdenes del sueño, hipertensión o trastornos gastrointestinales leves, sin aumentar necesariamente el efecto terapéutico. Los pacientes adolescentes pueden requerir una reducción de la dosis debido a que son propensos a mostrar mayor sensibilidad a la dosis.
Geriatría: Los pacientes geriátricos requieren dosis menores y un incremento más gradual para evitar toxicidad, debido a una tasa metabólica y/o excreción más lenta y a un incremento de la proporción de grasa en relación al tejido magro. Los pacientes geriátricos presentan una mayor sensibilidad a los efectos anticolinérgicos, tales como retención urinaria (especialmente en casos de hipertrofia prostática), delirio anticolinérgico, y un incremento de los efectos hipotensores y sedativos, pudiendo llevar a un aumento de la ansiedad. Si existe enfermedad cardiovascular, habrá un mayor riesgo de defectos de la conducción, arritmias, taquicardia, paro, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto del miocardio.
Odontología: Los efectos anticolinérgicos periféricos de PRAMINEX pueden disminuir o inhibir el flujo salival especialmente en los pacientes de mediana edad y edad avanzada, contribuyendo al desarrollo de caries, enfermedad periodontal, candidiasis oral y malestar. Los efectos de los antidepresivos tricíclicos que producen discrasia sanguínea, aunque raros, pueden ser fatales. El resultado puede ser un incremento en la incidencia de infección microbiana, retraso en la cicatrización y sangrado gingival. Si ocurriese agranulocitosis, leucopenia o trombocitopenia, el tratamiento dental deberá ser postergado hasta que el recuento sanguíneo haya regresado a los niveles normales. Las instrucciones para el paciente acerca de una higiene oral adecuada deberán incluir precaución con el uso de cepillo , hilo y palillo dental.


INCOMPATIBILIDADES
No se han descrito incompatibilidades con CLOMIPRAMINA.

REACCIONES ADVERSAS
Reacciones adversas que requieren atención médica
Reacciones adversas poco frecuentes
Efectos anticolinérgicos, latidos cardiacos rápidos, lentos o irregulares, tremor muscular, especialmente en braños, manos, cabeza y lengua; hipotensión, nerviosismo o inquietud, síndrome parkinsoniano y disfunción sexual .
Reacciones adversas raras
Agranulocitosis u otras discrasias sanguíneas, reacción alérgica, alopecia, ansiedad, aumento de las mamas en hombres y mujeres, ictericia colestásica, galactorrea (en mujeres), convulsiones, síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, hinchazón testicular, tinnitus, problemas dentales y de encías.
Reacciones adversas que requieren atención médica solo si continúan o son molestas
Reacciones adversas más frecuentes
Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, aumento del apetito, náusea, hipotensión ortostática, cansancio o debilidad leves, sabor desagradable y aumento de peso.
Reacciones adversas poco frecuentes
Diarrea, sudoración excesiva, pirosis, dificultad para conciliar el sueño y vómitos.
Reacciones adversas que indican posible suspensión del tratamiento y necesidad de atención médica si se producen después de suspender la medicación
Reacciones que ocurren con el retiro abrupto, debido al rebote colinérgico
Cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, dificultad para dormir con presencia de sueños vívidos, excitación inusual.
Reacciones que ocurren con el retiro gradual después de un tratamiento prolongado
Irritabilidad, inquietud y dificultad para dormir, con presencia de sueños vívidos.

ADVERTENCIAS
Mantener fuera del alcance de los niños.
Usar solo bajo prescripción médica.
Puede causar somnolencia.
Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Puede causar dependencia.
Venta bajo receta médica retenida.

TRATAMIENTO EN CASOS DE SOBREDOSIS
Los efectos de la sobredosis aguda incluyen: confusión, convulsiones, dificultad para la concentración, somnolencia severa, midriasis, taquicardia, fiebre, alucinaciones, inquietud y agitación, disnea, cansancio o debilidad severa inusuales y vómitos.
El tratamiento es esencialmente sintomático y de soporte e incluye:
Disminuir la absorción con lavado gástrico.
Aumentar la eliminación administrando carbón activado repetidamente, seguido de un catártico estimulante.
El tratamiento específico incluye la administración de digitálicos para la insuficiencia cardiaca congestiva, lidocaína o alcalinización de la sangre a un pH de 7,4 a 7,5 con bicarbonato de sodio vía endovenosa para controlar las arritmias cardiacas. Las arritmias refractarias a la lidocaína y al bicarbonato de sodio pueden ser manejadas con una infusión endovenosa lenta de fenitoína, mientras se monitoriza el electrocardiograma. El propranolol es también eficaz, sin embargo, deberá utilizarse con precaución debido a sus efectos inotrópico negativo e hipotensor. Evitar el uso de quinidina y procainamida.
La administración de fisostigmina salicilato a dosis de 1 a 3 mg en adultos, mediante infusión endovenosa lenta durante 2 a 3 minutos ayuda a revertir los efectos anticolinérgicos severos. Para niños, iniciar con 0,5 mg y repetir la dosis a intervalos de 5 minutos para determinar la mínima dosis eficaz, no excediendo los 2 mg por dosis. Debido a la corta acción de la fisostigmina, puede ser necesario repetir la dosis a intervalos de 30 a 60 minutos, especialmente si se presentan síntomas que amenacen la vida. La administración rutinaria de fisostigmina no es recomendada debido a su toxicidad. La administración de anticonvulsivantes como diazepam, paraldehído, fenitoína o un anestésico inhalatorio ayuda a controlar las convulsiones.
Se deberá monitorizar la función cardiovascular por un periodo no menor de 5 días.
Los cuidados de soporte incluyen: mantenimiento de las funciones cardiaca y respiratoria, mantenimiento de la temperatura corporal, empleo de medidas convencionales para manejar el shock circulatorio y la acidosis metabólica.
Los pacientes en quienes se sospeche o confirme una sobredosis intencional deberán ser referidos a consulta psiquiátrica.
Nota: La hemodiálisis, diálisis peritoneal, exanguinotransfusión y la diuresis forzada de clomipramina no resultan eficaces debido a su alta unión a proteínas y rápida fijación en los tejidos.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
Vía de administración: Oral
ADULTOS
Antidepresivo
La dosis inicial es 25 mg tres veces por día, debiendo ser ajustada de acuerdo a la necesidad y tolerancia.
Antiobsesivo
La dosis inicial es 25 mg al día, incrementándose a 100 mg durante las primeras dos semanas. La dosis puede incrementarse aún mas durante las siguientes semanas, hasta un máximo de 250 mg/día.
La dosis límite en pacientes no hospitalizados es 250 mg/día y en pacientes hospitalizados 300 mg/día.
NIÑOS
Antidepresivo
No se ha establecido la dosis en niños menores de 12 años.
ADOLESCENTES
20 a 30 mg/día, incrementándose la dosis en 10 mg a intervalos de 4 a 5 días de acuerdo a la necesidad y tolerancia.
Antiobsesivo
No se ha establecido la dosis en niños menores de 10 años.
Niños mayores de 10 años: Inicialmente 25 mg/día, incrementándose la dosis según sea necesario y tolerado hasta un máximo de 100 mg/día ó 3 mg/kg de peso corporal. La dosis puede ser incrementada hasta un máximo de 200 mg ó 3 mg/kg de peso corporal (cualquiera que sea menor).
GERONTES
La dosis es 20 a 30 mg/día, pudiendo ser incrementada de acuerdo a la necesidad y tolerancia.

CONDICIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO
Almacenar por debajo de 40 ºC, preferentemente entre 15 ºC y 30 ºC. Mantener en envase hermético.